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工傷保險(xiǎn)一次性賠償協(xié)議書篇一
被告：_________________公司。地址：_________________
法定代表人：_________________任職務(wù)
聯(lián)系電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：_________________
申請(qǐng)人是公司職工，______年____月____日被招入公司，擔(dān)任工作，在______年____月____日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
工傷保險(xiǎn)一次性賠償協(xié)議書篇二
_____政復(fù)決字號(hào)
申請(qǐng)人：______________電器有限公司。住所地：_________________經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)__________路__________號(hào)。法定代表人：______________，總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：______________人力資源和社會(huì)保障局。地址：_________________市__________路__________號(hào)。法定代表人：______________，局長(zhǎng)。
第三人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，__________省_____縣__________鄉(xiāng)__________村人，現(xiàn)暫住__________市__________鎮(zhèn)__________村。
申請(qǐng)人_______________電器有限公司，因不服被申請(qǐng)人_______________人力資源和社會(huì)保障局于_____年_____月_____日作出的_____人社工認(rèn)__________號(hào)《工傷認(rèn)定書》，于_____年_____月_____日向本機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議。本機(jī)關(guān)依法予以受理并進(jìn)行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。申請(qǐng)人訴稱：______________年_____月_____日_____時(shí)許，第三人在上班工作時(shí)間內(nèi)，因私事外出被車撞傷，依法不應(yīng)認(rèn)定為工傷。第三人在事發(fā)當(dāng)日11時(shí)45分已打卡上班，不可能在上班途中發(fā)生交通事故。被申請(qǐng)人認(rèn)定事實(shí)不清，適用法規(guī)錯(cuò)誤，請(qǐng)行政復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷被申請(qǐng)作出的該工傷認(rèn)定。
被申請(qǐng)人辯稱：經(jīng)調(diào)查，第三人與同單位其他員工一樣，每日在公司食堂吃過(guò)中飯后，一直以來(lái)都是提前打卡再去休息，等上班鈴響后才進(jìn)入車間工作。第三人在事發(fā)當(dāng)日中午打卡后回家，在返回公司上班途中被機(jī)動(dòng)車撞傷，完全符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(六)項(xiàng)規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人以第三人已打卡上班、因私事外出為由否認(rèn)工傷，不僅前后說(shuō)法互相矛盾，難圓其說(shuō)，而且沒(méi)有事實(shí)依據(jù)。請(qǐng)行政復(fù)議機(jī)關(guān)依法維持該工傷認(rèn)定。經(jīng)審理查明：第三人_______________于_____年_____月_____日，進(jìn)入申請(qǐng)人_______________電器有限公司擔(dān)任沖制車間主任。同年_____月_____日_____時(shí)_____分許，第三人駕駛自備二輪摩托車，從租住處__________鎮(zhèn)__________村返回公司上班，途徑__________路段時(shí)與_______________駕駛的牌號(hào)為__________的大卡車發(fā)生碰撞致傷。事后被送到_______________醫(yī)院住院治療，診斷為“左外踝開放性骨折”。經(jīng)_______________公安局交通警察大隊(duì)《交通事故認(rèn)定書》(_____公交認(rèn)字第__________號(hào))認(rèn)定，第三人應(yīng)負(fù)事故主要責(zé)任。同年_____月_____日，第三人為此向_______________人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定。被申請(qǐng)人受理后，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，于同年_____月_____日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定第三人為工傷。申請(qǐng)人不服，向本機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議。
工傷保險(xiǎn)一次性賠償協(xié)議書篇三
甲方(單位)：_________________有限公司地址：_________________號(hào)
法定代表人：_________________
乙方(工人)：_________________身份證號(hào)：_________________
乙方于________年____月____日在甲方無(wú)紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)共計(jì)17000元(大寫：人民幣壹萬(wàn)柒仟圓整)一次性結(jié)清。
2、付款期限：甲方應(yīng)在________年____月____日之前通過(guò)現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金20%的違約金。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：_________________乙方簽字：_________________
_______年____月____日_______年____月____日
見證人：_________________
附：乙方身份證復(fù)印件
