食品許可證申請表包括了經營者名稱、社會信用代碼（身份證號碼）、經營場所、倉庫地址、主體業態、業態類別、經營方式等。

食品經營許可申請表

經營者名稱

社會信用代碼

（身份證號碼）

住所

市縣（區）鄉（鎮/街道）

村（路/街）門牌號碼

經營場所

市縣（區）鄉（鎮/街道）

村（路/街）門牌號碼

使 用

方 式

□自有□租賃 □無償使用

產 權 人：

使用期限：

食品經營面積

平方米

倉庫地址（如有）

市縣（區）鄉（鎮/街道）

村（路/街）門牌號碼

使 用

方 式

□自有□租賃 □無償使用

產 權 人：

使用期限：

食品貯存面積

平方米

主體業態

□食品銷售經營者□餐飲服務經營者 □單位食堂

備注：

1.是否含網絡經營：□是，□否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。

2.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否，臺；

3.利用自動售貨設備從事食品制售：□是，□否，臺；

4.中央廚房：□有，□無；

5.集體用餐配送單位：□是，□否；

6.如主體業態為單位食堂，是否為高校食堂□、職業學校□、普通中等學?！?、小學□、特殊教育學校□、托幼機構□。

業態類別

□商場超市□實體門店食品銷售者 □無實體門店食品銷售者

□食品批發商□集中交易市場食品銷售者□其他類銷售者

□特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲□職工食堂 □工地食堂

經營方式

□批發 □零售 □網絡經營

備注：有無用于食品經營的送貨車輛，□有，□無；輛

經營項目

1. □預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3. □特殊食品銷售

□保健食品銷售□特殊醫學用途配方食品銷售

□嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售

4. □其他類食品銷售

5. □熱食類食品制售6.□冷食類食品制售

7.□生食類食品制售8.□糕點類食品制售

9.□自制飲品制售10.□其他類食品制售

備注：

如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；

如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： □是，□否。

經濟性質

□企業□個體工商戶□農民專業合作社 □其它

職工人數（人）

應體檢人數（人）

郵政編碼

E-mail

保證申明

申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）：指定代表或委托代理人簽字：

年 月 日年 月日

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